대학병원에서 검사받던 환자의 호흡과 심장이 멎었다. 폐암으로 의심돼 검사를 받던 중 발생한 출혈이 원인이었다. 환자의 뇌가 심하게 위축되고 파괴됐음이 확인됐다. 일정 시간 산소 공급을 받지 못해 야기된 뇌손상이 원인이라고 추정됐다. 스스로 호흡할 수 없지만 뇌사 단계는 아니고, 지속적 식물인간 상태며 의식을 회복할 가능성이 5%가 안 된다는 게 주치의 견해였다. 일단 부착된 인공호흡기 제거를 요청했지만 거부당한 환자의 보호자는 법원에 그 제거를 명하는 판결을 청구했다. 2009년 ‘김 할머니 사건’이다.
연명의료 중단 요건 정립한 ‘김 할머니 사건’
대법원은 13인의 대법관 가운데 9인의 다수의견에 따라 아래와 같은 요건이 구비되면 연명의료를 중단할 수 있다고 판단했다. 이 요건은 환자 상태에 관한 객관적 요건과 환자의 의사(意思)라는 주관적 요건으로 정리할 수 있다.
객관적 요건으로 환자 상태에 다음 세 요소가 있어야 한다. 첫째, 의식 회복이 불가능해야 한다. 환자가 스스로 판단할 수 있는 상태라면 그에 따르면 되기 때문이다. 둘째, 생명 관련 생체기능의 회복이 불가능해야 한다. 셋째, 환자가 짧은 시간 내에 사망할 상태여야 한다. 주관적 요건으로는 환자가 연명의료의 시행이나 계속을 거부해야 한다. 거부 의사는 연명의료를 받지 않겠다는 의사를 미리 의료인에게 밝힌 ‘사전의료지시’에서 확인할 수 있지만 그런 문서가 없는 경우 ‘추정’을 통해 확인될 수도 있다.
대법원이 말하는 사전의료지시가 인정되려면 환자가 의사를 표현할 능력이 있을 때 의사의 설명을 듣고 진지하게 결정한 것이어야 한다. 환자가 직접 작성했거나, 의료인이 환자의 뜻을 받아 적은 서면이어야 한다. 이런 사전의료지시가 없으면 환자가 연명의료를 거부한다고 추정돼야 한다. 추정은 환자의 평소 가치관이나 신념 등 환자에게 최선의 이익이 되는 방향으로 이뤄져야 한다.
소송 끝에 인공호흡기 제거… 6개월 뒤 숨져
대법관 다수의견은 이 사건 환자인 김 할머니에게 이상의 요건이 구비됐다고 판단했다. 하지만 다수의견과 견해를 달리하는 대법관 2인의 반대의견과 또 다른 2인의 별개의견도 있었다. 반대의견은 생명에 직결되는 진료에서 환자의 자기결정권은 소극적으로, 진료나 치료를 거부하는 방법으로는 행사될 수 있어도 이미 환자의 신체에 삽입·장착된 인공호흡기 등의 생명유지장치를 제거하는 방법으로 치료를 중단하는 것과 같이 적극적인 방법으로 행사되는 것은 허용되지 않는다고 봤다. 그러나 환자가 돌이킬 수 없는 사망 과정에 진입했다면 생명유지장치를 제거하고 치료를 중단하는 것은 허용된다고 했다.
대법원은 ‘김 할머니 사건’에서 연명의료의 시행 여부에 관한 기준을 제시했다. 이 사건 전까지는 생체기능 회복이 불가능하고 자신의 의사를 표현할 수 없는 상태에 있는 환자에게 인공장치를 부착해 목숨만 연장시키는 연명의료를 시행할 것인지 말 것인지에 대한 판단 기준이 없었다. 인공호흡기를 인위적으로 제거해 환자가 사망한 1997년 ‘보라매병원 사건’에 대한 2004년 대법원 판결(살인방조죄 유죄) 이후 의료인들은 처벌이 두려워 연명의료장치를 법원 결정 없이 제거하는 것을 거부해 환자 쪽과의 갈등이 계속됐다. 위 판결에 따라 김 할머니는 인공호흡기가 제거된 2009년 6월23일부터 자신의 호흡으로 생명을 유지하다 2010년 1월10일 사망했다.
내년 2월 ‘연명의료결정법’ 시행
위 대법원 판결이 계기가 돼 2016년 2월3일 ‘호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률’(연명의료결정법)이 제정됐다. 이 법률 가운데 연명의료에 관한 조항들은 2018년 2월4일부터 시행된다. 이 법률에 의해 보류하거나 중단할 수 있는 연명의료는 제한적이다. 심폐소생술, 혈액 투석, 항암제 투여, 인공호흡기 착용만이 해당된다. 나머지 연명의료에 대해서는 위 대법원 판결이 의료현장의 기준이 될 것이다.
환자는 회생 가능성이 없고, 치료에도 불구하고 회복되지 아니하며, 급속도로 증상이 악화돼 사망이 임박한 상태여야 한다. 이런 객관적 상태에서 환자가 의사를 표현할 수 없으면 연명의료의 시행을 포기하기 위한 주관적 요건은 크게 세 방법으로 충족된다. 우선 ‘사전연명의료의향서’ ‘연명의료계획서’ 등 사전에 작성된 문서에서 확인할 수 있는 환자의 의사다. 이런 문서가 없으면 가족 2인 이상에 의해 환자의 평소 의사를 확인함으로써 주관적 요건을 충족시킨다. 이 두 방법으로 주관적 요건이 구비되지 않아도 환자 가족 전원의 동의로 연명의료를 시행하지 않을 수 있다.